De bestreden reclame-uiting
Het betreft een advertorial op http://destadamersfoort.nl, met de aanhef: “Chiropractie De Eem ‘verkeerde houding is gevolg, geen oorzaak’”.
Daarin staat onder meer:
“Chiropractie is een bewezen, effectieve therapie voor rugklachten bij volwassenen en kinderen. Disfuncties tijdens de vroege kinderjaren hebben invloed op het ontstaan van rugklachten. Het is dan ook aan te raden om kinderen tijdens de jaren van opgroeien na te kijken en zo nodig te behandelen om zo latere klachten te voorkomen.”
en
“Wel of geen rugklachten bij volwassen wordt bepaald door factoren die spelen tijdens de kinderjaren en de jaren van opgroeien”, legt chiropractor ….. uit. “We moeten kijken naar de leeftijd waarop een eerste aanval heeft plaatsgevonden, dan zien we een interessant patroon. Het blijkt dat rugklachten al op jonge leeftijd beginnen en bij het opgroeien sterk en regelmatig toenemen met de leeftijd.” Chiropractie is er ook voor hele jonge kinderen. “De jongste patiënt in onze praktijk was twee dagen oud. De meeste huilbaby’s die we behandelen zijn tussen de drie en tien weken oud”, aldus ……. “Binnen gemiddeld vier behandelingen is er meer dan 90% verbetering. Uiteindelijk gaat het huilen van onbehandelde huilbaby’s ook wel over, maar is het onderliggende probleem niet opgelost. In de loop van de jaren kan zich dat op een andere manier manifesteren. Bij sommige kinderen van twee tot drie jaar oud kunnen nog steeds problemen bestaan zoals hoofdpijn, voedsel intolerantie, onverklaarbare temperatuursverhoging en darmstoornissen. Verder blijken kleuters met slaapstoornissen en nachtelijke angsten die ik in mijn praktijk heb behandeld bijna allemaal huilbaby’s te zijn geweest evenals hoofdpijnkinderen. Ook in die gevallen is het raadzaam om alsnog een chiropractor te raadplegen. In onze praktijk hebben we ervoor gekozen om zachte technieken te gebruiken. Met behulp van een apparaatje kunnen we lichte trillingen opwekken langs de spieren van het achterhoofd en hoog in de nek. Deze uitgesproken voorkeur voor zachte technieken geldt voor de behandeling van jonge kinderen en tevens voor volwassenen. In alle gevallen wordt een mechanische impuls toegediend, die wordt omgezet in een zenuwsignaal, waardoor de besturing van het bewegingssysteem wordt bijgesteld. Op deze manier is het mogelijk om bewegingsdisfuncties te corrigeren en overbelastingsklachten op te heffen.”
De klacht
De adverteerder presenteert zijn chiropractische behandeling van zeer jonge kinderen – 3-10 weken oud – als een zeer effectieve behandeling bij onophoudelijk huilen (“Binnen gemiddeld vier behandelingen is er meer dan 90% verbetering”). Daarmee misleidt de adverteerder de gemiddelde consument. Er is namelijk helemaal geen bewijs dat chiropractische behandeling met wat voor technieken dan ook effectief is bij huilbaby’s. Er is ook helemaal geen bewijs dat het onophoudelijk huilen wordt veroorzaakt door rugklachten en/of overbelastingsklachten, zoals in de advertentie gesuggereerd wordt. Verder misleidt de adverteerder de gemiddelde consument door hem angst aan te praten: onbehandelde huilbaby’s zouden later allerhande problemen kunnen krijgen. Ouders, die zich toch al vaak geen raad weten met een huilbaby, wordt hiermee een schuldgevoel aangepraat, wat een zeer onverkwikkelijke manier van nieuwe klanten werven is. De advertentie is al met al misleidend, oneerlijk en in strijd met de Nederlandse Reclame Code.
Klager heeft ter onderbouwing van zijn klacht onder meer het volgende meegedeeld.
In dossier 2015/00978 heeft de voorzitter van de Reclame Code Commissie een advertentie van een chiropractische kliniek als misleidend en oneerlijk aangemerkt. In deze advertentie ging het onder meer, net als in de onderhavige zaak, om de behandeling van huilbaby’s.
Uit de uitspraak van de voorzitter kan een criterium worden afgeleid dat ook voor de behandeling van de onderhavige zaak relevant is: nu het om zeer jonge kinderen gaat- 3-10 weken oud – moet worden beoordeeld of naar de huidige stand van de wetenschap onomstreden is dat chiropractische behandeling van huilbaby’s met zachte technieken, c.q. een trilapparaatje daadwerkelijk een positief effect sorteert. Het antwoord op deze vraag moet ontkennend luiden.
De effectiviteit van chiropraxie is uitgebreid onderzocht, onder meer door het onafhankelijke Belgische Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg. In zijn rapport “Stand van zaken voor de osteopathie en de chiropraxie in België” van eind 2010 concludeert het Kenniscentrum dat er alleen enig bewijs is voor effectiviteit van chiropraxie bij lagerugpijn en nekpijn. “Voor andere indicaties is er geen bewijs van doeltreffendheid”, aldus de onderzoekers.
Het genoemde rapport van het Federaal Kenniscentrum somt op p. 21-22 de onderzoeken naar manipulaties bij huilbaby’s op. Het rapport gebruikt hier de term ‘kolieken bij zuigelingen’ en de veelgebruikte Engelse term is infantile colic. Het rapport komt tot de volgende, duidelijke conclusie:
“Er is geen wetenschappelijk bewijs dat manuele therapieën een gunstig effect hebben op kolieken of aanverwante aandoeningen bij zuigelingen.”
Dat geldt voor alle manuele therapieën, dus ook voor chiropraxie, c.q. het gebruik van zachte technieken en/of trilapparaatjes.
In 2012 verscheen nog in de Cochrane database de systematische review “Manipulative therapies for infantile colic”. De auteurs rapporteren wel enige positieve resultaten als gevolg van manuele interventies – dus niet alleen van chiropraxie – maar relativeren die resultaten ook weer:
“However, most studies had a high risk of performance bias due to the fact that the assessors (parents) were not blind to who had received the intervention. When combining only those trials with a low risk of such performance bias, the results did not reach statistical significance.”
Professor Ernst, voormalig hoogleraar Complementaire en Alternatieve Geneeskunde aan de Universiteit van Exeter, meent dan ook dat de resultaten van deze studie als volgt kunnen worden samengevat:
“The current best evidence suggests that the small effects that emerge when we pool the data from mostly unreliable studies are due to bias and therefore not real. This systematic review therefore fails to show that manipulative therapies are effective.”
In 2010 verscheen ook nog “Effectiveness of manual therapies: the UK evidence report” van Bronfort e.a. in opdracht van de UK General Chiropractic Council. Het rapport bespreekt aandoeningen waarvoor manuele therapieën als chiropraxie en osteopathie werkzaam zouden zijn en aandoeningen waarvoor het bewijs van werkzaamheid onzeker is of ontbreekt.
Ten aanzien van huilbaby’s/kolieken zijn de conclusies negatief:
“In children, the evidence (…) is not effective for infantile colic (…) when compared to sham manipulation.”
De Committees of Advertising Practice (CAP), de Britse collega’s van de Reclame Code Commissie, accepteren slechts bepaalde claims van chiropractoren in hun advertenties. Het dagelijks bestuur van de CAP heeft, mede op basis van het rapport van Bronfort e.a., de aandoeningen opgesomd waarvan chiropractoren mogen claimen dat ze die kunnen behandelen. Huilbaby’s staan daar niet tussen. Een advertentie waarin chiropractische diagnose en behandeling van huilbaby’s zou worden aangeprezen, zou dan ook naar alle waarschijnlijkheid worden afgekeurd.
In zijn uitspraak in dossier 2015/00978 heeft de voorzitter van de Reclame Code Commissie zes onderzoeken beoordeeld die door de adverteerder waren ingebracht en waaruit zou voortvloeien dat chiropractische behandeling wél effectief is bij huilbaby’s/kolieken.
Kort samengevat heeft de voorzitter geoordeeld dat deze onderzoeken zowel op zichzelf beschouwd als in onderling verband en samenhang onvoldoende bewijs voor effectiviteit opleveren (overwegingen 7.1 en 7.2).
Concluderend, voor de claim van 90% verbetering na gemiddeld vier behandelingen bestaat geen wetenschappelijke onderbouwing. Voor zover verbetering na behandeling geconstateerd wordt, is deze ook heel goed toe te schrijven aan het natuurlijk verloop. De adverteerder geeft immers toe dat het huilen ook vanzelf wel ophoudt.
Angst aanpraten
Los van het feit dat voor chiropractische behandeling van huilbaby’s (met of zonder trilapparaatjes) geen deugdelijk bewijs van effectiviteit bestaat, is bijzonder kwalijk aan de advertentie dat ouders angst en een schuldgevoel worden aangepraat. De adverteerder claimt immers dat het onbehandeld laten van een huilbaby op latere leeftijd heel nare gevolgen kan hebben (“maar is het onderliggende probleem niet opgelost”), waarbij hoofdpijn, voedselintolerantie, onverklaarbare temperatuursverhoging, darmstoornissen, slaapstoornissen en nachtelijke angsten worden genoemd. Bezorgde ouders worden zo op een onverkwikkelijke manier ertoe bewogen toch maar van de diensten van een chiropractor gebruik te maken.
Zoals gezegd is er geen reden aan te nemen dat rugklachten, overbelastingsklachten of wat voor klachten met de wervels dan ook verantwoordelijk zijn voor het onophoudelijk huilen bij baby’s en kan niet worden volgehouden dat naar de huidige stand van de wetenschap onomstreden is dat chiropractische behandeling van huilbaby’s met zachte technieken, c.q. een trilapparaatje daadwerkelijk een positief effect sorteert. A fortiori kan niet worden volgehouden dat het naar de huidige stand van de wetenschap onomstreden is dat het onbehandeld laten van een huilbaby op latere leeftijd kan leiden tot de door de adverteerder genoemde aandoeningen. Daar is, integendeel, geen enkel bewijs voor. Mogelijk verwijst de adverteerder hier naar het KISS-syndroom, wat staat voor Kopfgelenkt induzierte Symmetrie Störungen. Voor het bestaan van dit syndroom, dat zou slaan op scheefstand van de bovenste drie nekwervels en verantwoordelijk zou zijn voor aandoeningen zoals door de adverteerder genoemd, bestaat geen bewijs. Veelzeggend is dat het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF) syndroom noch therapie erkent.
Concluderend, ook vanwege het aanpraten van angst en schuldgevoelens bij bezorgde ouders is de advertentie misleidend en daarmee oneerlijk.
Het verweer
Namens adverteerder is onder meer het volgende meegedeeld.
Chiropractie is een professie gespecialiseerd in de diagnose, behandeling en preventie van klachten aan het bewegingsapparaat. Er ligt een specifieke nadruk op de wervelkolom en het zenuwstelsel. Rug-, nek- en hoofdpijnklachten zijn de voornaamste werkterreinen. Leden van de Nederlandse Chiropractoren Associatie (NCA) (waaronder chiropractor ….) zijn universitair opgeleid en baseren hun aanpak waar mogelijk op de meest recente wetenschappelijke inzichten.
Leden van de NCA dienen geregistreerd te zijn bij de Stichting Chiropractie Nederland. Dit orgaan waarborgt de kwaliteitseisen betreffende opleiding, praktijkvoering en nascholing. In dit verband heeft NCA in 2013 publicatierichtlijnen opgesteld die bij het verweer worden overgelegd. Ook is in 2013 de beroepsnorm ‘behandeling 0-2 jarigen’ opgesteld. De richtlijnen en beroepsnorm hebben als doel veilig, verantwoord en transparant te communiceren met het publiek.
In de praktijk van adverteerder is het streven om met minimale chiropractische interventies een maximaal resultaat te behalen. Daarbij kan uit jarenlange ervaring worden geput. Wetenschap is altijd in ontwikkeling en reviews en aanbevelingen van commissies lopen altijd achter de feiten aan. Dat is een reden waarom het vaak jaren duurt voordat de resultaten van medisch onderzoek hun weg vinden in de klinische praktijk.
Klager bestrijdt dat er “Binnen gemiddeld vier behandelingen (..) meer dan 90% verbetering” is. Hoewel deze uitspraak verschillend te interpreteren valt, kan adverteerder zich voorstellen dat de uitspraak reacties oproept, omdat die tot op heden niet voldoende kan worden onderbouwd met wetenschappelijke literatuur.
Onder verwijzing naar enkele wetenschappelijke artikelen stelt klager dat er geen bewijs is dat manuele therapieën een gunstig effect hebben op kolieken of aanverwante aandoeningen bij zuigelingen. Recenter onderzoek, volgens de wetenschappelijke “Golden Standard”, de geblindeerde gerandomiseerde gecontroleerde trial, spreekt dit echter tegen. Er is wel degelijk sprake van een positief effect van chiropractische manuele therapie (Miller e.a., 2012). Verder is er in de in 2014 herziene versie van het door klager genoemde “UK evidence report” uit 2010 sprake van het bijstellen van conclusies. De herziene versie is positiever in haar bewoordingen over het bewijs dat manuele interventie een positief effect heeft bij overmatig huilen door baby’s.
Dit plaatst de bestreden uiting in een ander daglicht. Het is correct dat chiropractische interventie een positief effect heeft bij baby’s die overmatig huilen. Daarbij tekent adverteerder aan dat de op eigen ervaring gebaseerde cijfers (nog) niet te onderbouwen zijn en deze om die reden niet genoemd hadden moeten worden.
Klager stelt dat ouders angst en een schuldgevoel worden aangepraat. Onderzoek uit 2009 heeft echter al laten zien dat er sprake is van negatieve gedragspatronen bij onbehandelde baby’s die overmatig huilen ten opzichte van behandelde baby’s die overmatig huilen. Blijkens andere onderzoeken zou dat overmatig huilen een postnatale risicofactor en “marker” kunnen zijn voor ADHD (Kaymaz e.a., 2015) en zouden baby’s die overmatig huilen gemiddeld een lager IQ hebben en over minder fijnmotorische vaardigheden beschikken dan de controle groep (Rao e.a., 2004). Meer onderzoek van de laatste jaren maakt duidelijk dat rugklachten bij volwassenen al beginnen op heel jonge leeftijd en dat het met betrekking tot preventie en behandeling belangrijk is om zich op deze groep te richten.
De uitspraken van ….. in de bestreden uiting moeten worden gezien als puur informatief, waarbij …..als deskundig, ervaren en betrokken clinicus niet slechts kortzichtig klachten probeert weg te nemen, maar een visie uiteenzet die is gericht op preventie.
De mondelinge behandeling
Klager heeft zijn standpunt nader toegelicht en heeft pleitaantekeningen overgelegd.
Op die toelichting zal, voor zover van belang, worden teruggekomen in het oordeel.
Het oordeel van de Commissie
De Commissie stelt het volgende voorop.
Bij verweer is namens adverteerder meegedeeld dat de uitspraken van ….als “puur informatief” moeten worden gezien. Dit verweer wordt verworpen. De betreffende uitspraken maken deel uit van de bestreden advertorial en daarmee van een reclame als bedoeld in artikel 1 van de Nederlandse Reclame Code (NRC).
Ter zitting heeft de voorzitter aan klager gevraagd tegen welke tekstgedeelten in de bestreden advertorial klager specifiek bezwaar maakt. Klager heeft daarop geantwoord dat het gaat om de volgende mededelingen:
1.
“Binnen gemiddeld vier behandelingen is er meer dan 90% verbetering” en
2.
“Uiteindelijk gaat het huilen van onbehandelde huilbaby’s ook wel over, maar is het onderliggende probleem niet opgelost. In de loop van de jaren kan zich dat op een andere manier manifesteren. Bij sommige kinderen van twee tot drie jaar oud kunnen nog steeds problemen bestaan zoals hoofdpijn, voedsel intolerantie, onverklaarbare temperatuursverhoging en darmstoornissen. Verder blijken kleuters met slaapstoornissen en nachtelijke angsten die ik in mijn praktijk heb behandeld bijna allemaal huilbaby’s te zijn geweest evenals hoofdpijnkinderen. Ook in die gevallen is het raadzaam om alsnog een chiropractor te raadplegen”. In onze praktijk hebben we ervoor gekozen om zachte technieken te gebruiken. Met behulp van een apparaatje kunnen we lichte trillingen opwekken langs de spieren van het achterhoofd en hoog in de nek. Deze uitgesproken voorkeur voor zachte technieken geldt voor de behandeling van jonge kinderen en tevens voor volwassenen. In alle gevallen wordt een mechanische impuls toegediend, die wordt omgezet in een zenuwsignaal, waardoor de besturing van het bewegingssysteem wordt bijgesteld. Op deze manier is het mogelijk om bewegingsdisfuncties te corrigeren en overbelastingsklachten op te heffen.”
Met betrekking tot elk van voornoemde tekstgedeelten overweegt de Commissie het volgende.
Ad 1.
Adverteerder heeft bij verweer meegedeeld dat adverteerder zich kan voorstellen dat de uitspraak reacties oproept, omdat die tot op heden niet voldoende kan worden onderbouwd met wetenschappelijke literatuur. Verder heeft adverteerder meegedeeld dat er in de in 2014 herziene versie van het door klager genoemde “UK evidence report” uit 2010 sprake is van het bijstellen van conclusies, in die zin dat de herziene versie positiever is “in haar bewoordingen over het bewijs dat manuele interventie een positief effect heeft bij overmatig huilen door baby’s”. Volgens adverteerder is het correct dat chiropractische interventie een positief effect heeft bij baby’s die overmatig huilen. Adverteerder tekent daar echter bij aan dat de op eigen ervaring gebaseerde cijfers (nog) niet te onderbouwen zijn en deze om die reden niet genoemd hadden moeten worden.
Gegeven dit verweer erkent adverteerder dat de mededeling “Binnen gemiddeld vier behandelingen is er meer dan 90% verbetering” niet juist is. In zoverre gaat de reclame gepaard met onjuiste informatie ten aanzien van de van het gebruik van het product te verwachten resultaten als bedoeld in artikel 8.2 aanhef en onder b van de Nederlandse Reclame Code (NRC). Nu de gemiddelde consument er bovendien toe kan worden gebracht een besluit over een transactie te nemen dat hij anders niet had genomen, is de uiting misleidend en daardoor oneerlijk in de zin van artikel 7 NRC.
Ad 2.
In dit onderdeel van de tekst wordt de indruk gewekt dat adverteerder bewegingsdisfuncties kan corrigeren en overbelastingsklachten kan opheffen door het gebruik van zachte technieken, meer in het bijzonder het gebruik van een apparaatje waarmee trillingen kunnen worden opgewekt. Verder wordt gesuggereerd dat door deze behandeling problemen bij kinderen van twee tot drie jaar oud zoals hoofdpijn, voedselintolerantie, onverklaarbare temperatuursverhoging en darmstoornissen kunnen worden voorkomen en dat bij kleuters slaapstoornissen, nachtelijke angsten en hoofdpijn kunnen worden voorkomen, indien men “huilbaby’s” de in de uiting bedoelde chiropractische behandeling laat ondergaan. Verder wordt gesuggereerd dat een zodanige chiropractische behandeling geraden is, in geval kleuters slaapstoornissen, nachtelijke angsten en/of hoofdpijn hebben.
Klager heeft onder verwijzing naar wetenschappelijke literatuur betwist dat de in de uiting bedoelde chiropractische behandeling bovengenoemde, in de uiting gesuggereerde werking heeft. Het lag op de weg van adverteerder om deze werking aannemelijk te maken. Daarin is adverteerder naar het oordeel van de Commissie niet, althans niet voldoende geslaagd.
De verwijzing in het verweer naar de artikelen:
“Miller J.E. (…), Efficacy of chiropractic manual therapy on infant colic: a pragmatic single-blind, randomized controlled trial (…) 2012 Oct (…)”,
“Clar C, (…) Clinical effectiveness of manual therapy for the management of musculoskeletal and non-musculoskeletal conditions: a systematic review and update of UK evidence report. Chiror Man Therap. 2014 Mar 28 (…)”,
“Miller JE, (….) Long-term effects of infant colic: a survey comparison of chiropractic treatment and nontreatment groups. (….) 2009 Oct: (…)”,
“Kaymaz N., (….) Attention deficit and hyperactivity disorder and infantile colic. (….) 2015 Oct; (…)” en
“Rao MR, (…) Long term cognitive development in children with prolonged crying. Arch Dis Child)…’ 2004 Nov; (..)”
biedt niet voldoende grondslag voor de conclusie dat het gebruik van zachte technieken, meer in het bijzonder het gebruik van een apparaatje waarmee trillingen kunnen worden opgewekt, de werking heeft die daaraan in de bestreden uiting wordt toegeschreven. De Commissie neemt daarbij in aanmerking dat klager ter zitting heeft gewezen op verschillende “Limitations” (beperkingen), verbonden aan het onderzoek genoemd in het eerste artikel (door klager overgelegd als “A”) en op een “summary” van het tweede artikel. In deze summary is volgens de in klagers pleitnota opgenomen noot 3 sprake van “Inconclusive (favourable) evidence for spinal manipulation in treating infantile colic”. De Commissie neemt ook in aanmerking dat klager er ter zitting op heeft gewezen dat de twee als laatste door adverteerder genoemde artikelen (door klager overgelegd als bijlagen C respectievelijk D) betrekking hebben op ADHD respectievelijk IQ en fijne motoriek en niet op hoofdpijn, voedselintolerantie, onverklaarbare temperatuursverhoging, darmstoornissen, slaapstoornissen en nachtelijke angsten. Verder heeft klager er op gewezen dat het hierboven als derde genoemde artikel uit 2009 onder meer betrekking heeft op slecht slapen en ’s nachts wakker worden (niet op hoofdpijn, voedselintolerantie, onverklaarbare temperatuursverhoging, darmstoornissen), maar dat de betreffende “study”, zoals vermeld in noot 4 in de pleitnota, “many limitations” kent.
Gelet op het bovenstaande gaat de reclame gepaard met onjuiste informatie ten aanzien van de van het gebruik van het product te verwachten resultaten als bedoeld in artikel 8.2 aanhef en onder b NRC. Nu de gemiddelde consument er bovendien toe kan worden gebracht een besluit over een transactie te nemen dat hij anders niet had genomen, is de uiting misleidend en daardoor oneerlijk in de zin van artikel 7 NRC.
Gegeven bovenbedoelde onjuiste informatie is de Commissie bovendien van oordeel dat de advertorial, waar in het kader van de aanprijzing van de in de uiting bedoelde chiropractische behandeling wordt gesteld:
“Bij sommige kinderen van twee tot drie jaar oud kunnen nog steeds problemen bestaan zoals hoofdpijn, voedsel intolerantie, onverklaarbare temperatuursverhoging en darmstoornissen”
en
“Verder blijken kleuters met slaapstoornissen en nachtelijke angsten die ik in mijn praktijk heb behandeld bijna allemaal huilbaby’s te zijn geweest evenals hoofdpijnkinderen” zonder te rechtvaardigen redenen appelleert aan gevoelens van angst als bedoeld in artikel 6 NRC.
Gelet op het bovenstaande wordt als volgt beslist.
De beslissing
De Commissie acht de reclame-uiting in strijd met de artikelen 7 respectievelijk 6 NRC. Zij beveelt adverteerder aan om niet meer op een dergelijke wijze reclame te maken.